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FORMULARIO DE DENUNCIA

1 Datos del Conductor

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2 Datos del Titular

El titular es el mismo que el conductor

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DNI *

Domicilio *

3 Datos del Vehículo Asegurado

Marca y Modelo *

Patente *

Daños *

4 Datos del Tercero

Nombre Completo

DNI

Domicilio

Aseguradora

Nro de Póliza

Marca y Modelo

Patente

Daños

5 Datos del Siniestro

Fecha de Ocurrencia *

Hora *

Lugar del Hecho *

Breve relato de cómo ocurrió *

6 Carga de Documentación

Licencia de conducir

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Cargar Dorso

Fotos del vehiculo asegurado (Máx 4)

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Formatos aceptados: JPG, PNG. Máximo de 4 archivos.